IMPLANTE DO TIPS COMO PONTE PARA O TRANSPLANTE DE FÍGADO (TxF) EM CIRRÓTICO (CIR) COM HIPERTENSÃO PORTAL (HP) POR ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICA (EHNA)
Adávio de Oliveira e Silva, Valéria Cardoso de Souza, Verônica Desirée Samúdio Cardozo, Raul Carlos Wahle,Evandro de Oliveira Souza, Jorge Mancero Padilla, Betânia SilvaRocha, Luiz A. Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo - SP
Introdução: TIPS em CIR com HP pode ser usado como ponte para o TxF na EHNA, podendo causar modificações hemodinâmicas na pressão de átrio direito(PAD), no gradiente pressórico portal(GPP) e na pressão venosa portal(PVP) com evolução e perspectiva de TxF sendo avaliadas.
Material: Estudaram-se 4 pacientes diabéticos com hipertensão arterial e IMC>30Kg/m 2 , exibindo síndrome hepatorrenal (SHR) e ou hemorragia digestiva alta recorrente(HDAR)(Tabela 1).
Pacientes |
Idade (anos) |
Child |
Indicação do implante |
Tipo de prótese |
Meld |
ART |
64 |
C |
SHR+HDAR |
Viator |
16 |
JEF |
64 |
C |
SHR |
Wallstent |
16 |
KSS |
59 |
C |
SHR+HDAR |
Viator |
21 |
FAO |
59 |
B |
HDAR |
Wallstent |
15 |
Resultados: Estão expostos nas Tabelas 2 e 3.
Pacientes |
Resultados hemodinâmicos pressóricos |
|||||||
PAD |
GPP |
PV |
||||||
Pré |
Pós |
Pré |
Pós |
Redução Pós (%) |
Pré |
Pós |
Redução Pós |
|
ART |
18 |
20 |
17 |
12 |
40 |
35 |
32 |
8,3 |
JEF |
17 |
18 |
12 |
05 |
59 |
29 |
23 |
22 |
KSS |
12 |
16 |
32 |
26 |
30 |
20 |
10 |
50 |
FAO |
12 |
15 |
32 |
26 |
30 |
20 |
11 |
45 |
Pacientes |
Evolução das Complicações pós TIPS |
||
HDAR |
SHR |
TxF |
|
ART |
- |
- |
Realizado |
JEF |
- |
+ |
Óbito 6 meses após |
KSS |
- |
- |
Realizado |
FAO |
- |
- |
Fila espera |
Comentários: Apesar da obesidade e das graves comorbidades o procedimento foi possível de ser realizado. Em todos houve modificações discretas na PAD e importantes reduções (entre 30 e 59%), induzidas no GPP e na PVP (entre 8.3 a 50%) dos valores permitindo o controle da SHR, exceto em 1 (JEF) nefropata e da HDA em todos, impondo-se esse método como ponte segura para o TxF.
Palavras Chaves: TIPS, Hipertensão portal, Esteato-hepatite não alcoólica
CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC) EM CIRRÓTICOS (CIR) OBESO-MÓRBIDOS (OM)
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo - SP
Introdução: Cerca de 1/3 dos OM apresenta hipertransaminasemia. Desses 56% por longo prazo evoluem com hipertensão portal, enquanto 11% desenvolvem CHC exteriorizável em geral, sob forma de múltiplos ou grandes nódulos, manipulados por quimioembolização intra-artéria hepática (QEIAH) e ou transplante de fígado(TxF), aspectos estudados nesse trabalho.
Material: Composto de 5 pacientes homens CIR e com CHC, cujas características clínicas estão expostas na Tabela 1.
Pacientes |
Idade (Anos) |
Hipertensão Arterial |
Diabetes mellitus |
IMC (kg/m 2 ) |
Padrão do CHC |
Terapêutica |
Evolução |
FMF |
79 |
+ |
+ |
32 |
Multinodular difuso |
QEIAH |
Óbito |
KSS |
59 |
+ |
+ |
45 |
Multinodular difuso |
TxF Intervivos |
Óbito 10 dias após |
Síndrome Hepatorrenal |
|||||||
ART |
64 |
+ |
- |
32 |
3 Nódulos Lobo Direito |
TxF Intervivos |
Óbito 15 dias após |
Síndrome Hepatorrenal |
|||||||
GSD |
71 |
+ |
+ |
42 |
Nódulo 8 cm |
- |
Óbito |
Síndrome Hepatorrenal |
|||||||
JBMC |
59 |
+ |
+ |
44 |
Multinodular difuso Trombose venosa portal Trombose veia cava inferior |
- |
Fora de esquema terapêutico |
Coronariopatia |
|||||||
Comentários: Atribui-se que tal evolução deva-se à exposição crônica dos hepatócitos a radicais livres de 0 2, à citocinas(interleucinas 1 e 6, fator de necrose tumoral), à fatores de transcrição(TGF b e outros), promotores de expansão de populações de células progenitoras com diminuição das ovais. Paralelamente associam-se mutações do DNA e instabilidade cromossomal presentes nesses portadores de graves comorbidades, responsáveis pelos elevados índices de morbi-mortalidade precoce que apresentam, mesmo quando conduzidos pelo TxF.
Palavras Chaves: Cirrose, Carcinoma hepatocelular, Obeso-mórbido
PERFIL DO PROGRAMA DE TRANSPLANTE DE FÍGADO (TxF) INTERVIVOS (IV) NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)
Adávio de Oliveira e Silva, Gilberto Peron Júnior, Marcelo Augusto Fontinelle Ribeiro Júnior, Adriano Miziara Gonzalez, Jorge Marcelo Mancero Padilla, Frans Serpa Larrea, José Luiz Magalhães Copstein, Luiz A. Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Pau lo - SP
Introdução: TxF representa a única forma de terapêutica para pacientes com cirrose pelo VHC, em estadio avançado, sem ou com carcinoma hepatocelular (CHC). Nossa preocupação nesse trabalho reside em definir esse panorama antes e após o estabelecimento do programa de TxFIV.
Material: Entre 11.08.93 e 24.06.06, 213 pacientes foram tratados pelo TxF, 84 portadores do VHC, sem e com CHC, divididos em 3 grupos de estudo (GE): GE1 composto de 12 tratados pré TxFIV; GE2 por 40 tratados valendo-se de doador cadáver e GE3 por 32 tratados pelo TxFIV. Buscou-se definir o perfil evolutivo do TxFIV nesses dois últimos períodos.
Resultados: Na Tabela 1
Período |
Meses |
N |
Expressões da Doença pelo VHC |
||||
Sem CHC |
Com CHC |
||||||
(N) |
(%) |
(N) |
(%) |
||||
GE1 Transplante de Fígado Cadáver Pré instalação do programa do transplante de fígado intervivos |
Entre 11/08/93 a 20/09/95 |
68 |
12 |
11 |
91,7 |
12 |
8,3 |
GE2 Transplante de Fígado Cadáver pós instalação do programa do transplante de fígado intervivos |
Entre 20/03/99 a 25/06/06 |
66 |
40 |
29 |
72,5 |
11 |
27,5 |
GE3 |
Entre 20/3/99 a 25/06/06 |
66 |
32 |
17 |
53,4 |
14 |
46,4 |
Conclusão: Pequena oferta de órgãos e elevada demanda de cirróticos com CIR pelo VHC, sem ou com CHC leva a elevado índice de mortalidade de pacientes em lista de espera. Ampliação de atendimento a eles ocorreu no período GE2 e no GE3 quando nos valemos do TxFIV, sobretudo para aqueles com CHC (8,3%x27,5%x46,4%), expansão dando a oferta de tratamento a esses graves pacientes.
ANÁLISE DAS CAUSAS E SOBREVIDA DE PACIENTES SUBMETIDOS À RE-TRANSPLANTE DE FÍGADO (ReTxF), VALENDO-SE DE DOADORES ADULTOS CADÁVERES (DAC) OU VIVOS (DAVF)
Adávio de Oliveira e Silva, Gilberto Peron Júnior, Marcelo Augusto Fontinelle Ribeiro Júnior, Adriano Miziara Gonzalez, Jorge Marcelo Mancero Padilla, Frans Serpa Larrea, José Luiz Magalhães Copstein, Luiz A. Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo - SP
Introdução: Em 156 meses, realizaram-se no CETEFI 234 transplantes de fígado (TxF), valendo-se de doadores adultos cadáveres (DAC) (N=160) ou DAVF (N=74), dos quais 16 (6,83%) foram re-transplantados, buscando-se definir nesse trabalho se a etiologia e a sobrevida dos pacientes que assim precisaram ser conduzidos.
Material: Constituíram-se dois Grupos de Estudo (GE): GE1 composto por 11 (68.8%) originários de DAC e GE2 por 5 (31,7%) de DAVF, sendo 9 (56,2%) do sexo masculino, com idades médias respectivamente de 40.8 e 41.3 anos.
Resultados: Estão expressos na Tabela 1.
| Parâmetros Avaliados | Doadores Cadáveres (N = 160) | Doadores Adultos Vivos (N = 74) | ||
(N) |
(%) |
(N) |
(%) |
|
| Trombose de Artéria Hepática | 11 |
6.97 |
5 |
6.73 |
| Rejeição Crônica | 0 |
0 |
1 |
1.35 |
| Sobrevida | 4 |
36.3 |
4 |
80 |
Comentários: Avanço no TxF se relacionou com evolução da técnica cirúrgica das ressecções hepáticas, melhor manipulação dos regimes imunossupressores, preservação de órgãos, do manuseio no intra e pós-operatório e redução nas complicações infecciosas. Mas, permanecendo no Brasil a baixa oferta de DAC, levando a que Raia et al, em 1989 propusessem o emprego de DAVF. Concluindo: a. baixo índice de rejeição crônica (0x1.35%) nos 9; b. predomínio de trombose de artéria hepática, mas semelhante nos dois GE (6,97%x6,73%) sendo melhor a sobrevida naqueles conduzidos pós DAVF (36,3%x80%).
Palavras Chaves: Re-transplante de fígado, Doadores adultos cadáveres, Doadores adultos vivos.
ANÁLISE DA SOBREVIDA DE PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE FÍGADO (TxF) VALENDO-SE DE DOADOR ADULTO VIVO (DAVF). ANÁLISE DA SOBREVIDA DOS PACIENTES EM 3 PERÍODOS. UMA VISÃO DO FILÓSOFO EMANUEL LÉVINAS
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo - SP
Introdução: O TxF representa a melhor opção terapêutica para pacientes, com doença hepática terminal. Opção pelo DAVF impõe-se no Brasil pelaindisponibilidade de fígados de doadores cadáveres. Nossa curva de adestramento relacionada à sobrevida dos pacientes, valendo-se de DAVF em 3 períodos, motivo de nossa preocupação nesse trabalho.
Material: Composto de 70 pacientes, 44(62,8%) homens com idades entre 14 e 65 anos.
Resultados: Expressos na Tabela 1.
Tabela 1 – Análise da sobrevida dos pacientes nos 3 períodos
Períodos |
Pacientes |
|||
Meses |
N |
Sobrevida |
(%) |
|
20/03/99 a 6/10/03 |
44 |
22 |
9 |
40,9 |
20/10/03 a 24/10/05 |
25 |
22 |
17 |
77,1 |
27/10/05 a 28/06/06 |
8 |
26 |
23 |
88,5 |
Comentários: As opções metafísicas, a que opõe vida e morte talvez seja a mais absoluta, a dimensão trágica da existência. Nessa bruta dualidade encontram-se aqueles em lista de espera de TxF, seres solitários, esfacelados que perdem a perspectiva de qualquer projeto de futuro. Mas essa infinita angústia interrompe-se com o ato generoso do DAVF trazendo novas perspectivas, traduzidas no pensamento de Emanuel Lévinas: “ eu ouço o chamado do outro e respondo por ele, minha voz se torna a sua pois o outro é aquele que me demanda a palavra, que me insere a linguagem, com o indivíduo só passando a ser humano ao se completar no próximo ”, tal como acontece com os DAVF, com ampliação dos índices de sobrevida e alargamento do tempo efêmero de vida que apresentam, avanço comprovado nos nossos resultados, melhores à medida que se ampliaa a curva de adestramento.
Palavras Chaves: Transplante de fígado, Doador adulto vivo de fígado, Adestramento.
Adávio de Oliveira e Silva, Ana Beatriz de Vasconcelos, Verônica
Desirée Samudio Cardozo, Betânia da Silva Rocha, Priscila
Rodrigues Néspoli, Raul Carlos Wahle, Franciane Freitas Pereira,
Fabiana Silva Goulart, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
Introdução O primeiro relato de transplante DAV está no Gênesis quando Deus cria a mulher a partir do homem. Tornou-a igual a ele não a tirando dos pés para ser-lhe escrava nem da cabeça para ser soberano mas de bem perto do coração tornando-nos uma só carne, todos irmãos Baseados nesse ensinamento temos nos utilizado de DAVF para tratar aqueles com perspectivas de sobrevida abaixo de 1 ano, evitando que 50 a 60% venham a falecer na lista de espera, definindo-se o perfil de relacionamento deles com o dos receptores Material Composto de 75 DAVF, 45(60%) homens com idades entre 21 e 53 e média de 32.8 anos
Resultados Expressos na Tabela 1
N |
% |
|
Filho |
16 |
21.4 |
Irmã |
13 |
17.4 |
Amigo |
13 |
17.4 |
Filha |
9 |
12.0 |
Irmão |
8 |
10.7 |
Sobrinha |
4 |
5.3 |
Amiga |
3 |
4.9 |
Sobrinho |
3 |
4.0 |
Pai |
2 |
2.7 |
Mãe |
1 |
1.4 |
Primo |
1 |
1.4 |
Tio |
1 |
1.4 |
Cunhada |
1 |
1.4 |
|
75 |
100% |
Comentários Aos DAVF se explica que essa nobre atitude pode não se revelar impune para eles pois cerca de 3 a 8% terão complicações biliares, 0.5% trombose de veia porta, com risco de mortalidade entre 0.2% a 0.5%, definidas como baixas mas não insignificantes. Mas apesar desse alerta eles não se negam a esse ato de com-paixão, confirmando o que define Leonardo Boff “ o homem é constituído como um nó de relações voltado para todas as direções, para o mundo, para o outro e para o Absoluto. Por isso é que apenas saindo de si ele permanece como homem em si mesmo pois doando hominiza-se, realizando-se como ser humano perfeito, completo, definitivo, acabado”
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PRÓTESES VENOSAS METÁLICAS PORTAIS (PVMP) NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM SÍNDROME DE BUDD-CHIARI (SBC)
Adávio de Oliveira e Silva, Guilherme Mourão, Valéria Cardoso de Souza,Verônica Desirée Samudio Cardozo, Adriano Miziara Gonzalez, José Luiz Magalhães Copstein, Jorge Marcelo Mancero Padilla, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo - SP
Introdução: Doenças trombogênicas podem levar à instalação de SBC cuja terapêutica ideal envolve o transplante de fígado (TxF). Ponte para esse procedimento reside no emprego de PVMP tais como TIPS ou meso-atrial (MA), nossa preocupação nesse trabalho.
Material: Composto por 14 pacientes com idades entre 19 e 57 e média de 32.3 anos sendo 9(64,3%) mulheres.
Método: Para definição de etiologia da SBC pesquisou-se em todos: 1. anticoagulante lúpico pelo teste do tipo TTPA realizado em 3 etapas 2. dosagem de AT III pelo método amidolítico utilizando substrato cromogênico S-2765 (nl:8-120% de atividade) 3. pesquisa de mutação do gene Q506 do FVL 4. dosagens de proteína S pelo ensaio imunoenzimático qualitativo (nl:70–130%) e C empregando anticorpo monoclonal (nl:60–125%) 5 teste de HAM considerado positivo pelas ausências de expressões de CD55 e ou CD53.
Resultados: Desses 13 foram conduzidos pelo implante do TIPS, 9(64,3%) com prótese Palmaz e 4(35,7%) Viattor, em 5(35,7%) pelo acesso direto cava–porta permeando-se a oclusão e o último pela anastomose MA. Seguimento envolveu: 1. realização do US com Doppler 24 horas e repetido aos 30, 180 e 360 dias após, mantendo-os anticoagulados buscando manter INR em torno de 3 a 4; 2. acompanhamento clínico a cada 2-3 meses, 2 deles já conduzidos pelo TxF.
Comentários: Implante de PVMP mostra-se procedimento seguro e eficaz na condução de pacientes com SBC, permitindo controle de complicações próprias da hipertensão portal, perspectiva ponte para o TxF.
Palavras Chaves: Síndrome de Budd-Chiari, Próteses venosas metálicas, Transplante de fígado.
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo, Betânia da Silva Rocha, Raul Carlos Wahle, Priscila Rodrigues Néspoli, Evandro de Oliveira Souza, Francisco Leôncio Dazzi, Fabiana Silva Goulart, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo - SP
Introdução: Síndrome metabólica traduz-se por obesidade, resistência à insulina, hiperinsulinemia, diabetes mellitus tipo II (DM), dislipidemias, hipertensão arterial (HA), nefropatia, doenças cardiovascular e restritiva pulmonar. Quando cirróticos (CIR) ou não e tratados pela CB, podem evoluir com IHF, sendo necessário conduzi-los pelo TxF. Esses cursam com risco maior de exibirem complicações graves no intra e no pós-operatório, com elevado índice de morbi-mortalidade.
Material: Nesse trabalho relata-se o caso de paciente mulher, 21 anos, OM(IMC=63kg/m 2 ) com DM, HA e CIR conduzida pela cirurgia de Scopinaro. Evoluiu com IHF, conduzida pelo TxF valendo-se de DAVF. Eventos pós-operatórios estão discriminados na Tabela 1.
| Dias | Aspectos Clínicos |
Ultra-som |
Angio- ressonância |
Terapêutica |
2º PO |
Ascite biliosa+Fístula biliar+Oligúria |
Doppler normal |
_ |
Terlipressina+Albumina humana |
10º PO |
Ascite+Distensão abdominal+Fístula biliar+Oligúria |
Aumento da velocidade do fluxo portal com estenose (?) |
_ |
Terlipressina+Albumina humana+Diuréticos |
21º PO |
Aumento da distensão abdominal +Fístula |
_ |
Estreitamento da anastomose porto portal(APP) |
Angioplastia e implante prótese autoexpansível em EVP |
24º PO |
IRA dialítica+Sepsis abdominal + Distensão sem ascite |
_ |
_ |
Laparotomia exploradora+Lavagem cavidade Melhora progressiva |
Comentários: EVP pós TXF valendo-se de DAVF se constitui em evento raro, sendo que essa complicação, forma de manipulação e evolução em OM com IHF pós-CB, complicação e conduta ainda não descrias no Brasil.
Palavras Chaves: Transplante de fígado, Obeso-mórbido, Estenose venosa portal.
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo, Betânia da Silva Rocha, Raul Carlos Wahle, Priscila Rodrigues Néspoli, Evandro de Oliveira Souza, Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Júnior, Adriana Miziara Gonzáles, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo - SP
Introdução: CHC revela-se como uma complicação tardia em OM associada à síndrome metabólica de resistência à insulina, presente em indivíduos não infreqüentemente com hipertensão arterial ou pulmonar, ascite volumosa, diabetes mellitus e dislipidemia e doença cardiovascular. Nesses, essa neoplasia se expressa em geral sob forma de nódulos volumosos e com distribuição difusa. Tais aspectos em geral fazem com que excedam o critério de indicação de Milão levando a conduzi-los valendo-se de DAVF, buscando resgatá-los embora recebendo fígado de volume reduzido para pacientes com peso corpóreo excessivo.
Material: Nesse trabalho relatamos 2 casos de pacientes com OM, ambos do sexo masculino e conduzidos pelo Tx de DAVF (Tabela 1).
Tabela 1 - Características e evolução pós TxF dos pacientes com CIR e CHC por EHNA
Pacientes |
Idade (Anos) |
IMC |
Comorbidades |
|||||
Hipertensão Arterial |
Diabetes Mellitos |
Hipertensão Pulmonar |
Síndrome Hepatorrenal |
|||||
KSS |
59 |
59 |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
Intra-operatório Falência miocárdica na reperfusão |
ART |
64 |
42 |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
Óbito 15 dias após. Falência múltipla de órgãos |
Comentários: Morbi-mortalidade per-operatória estão aumentadas em OM após procedimentos cirúrgicos, evoluindo relacionada a coronariopatias, nefropatias, função pulmonar restritiva e acidente vascular cerebral, evolução nefasta vista sobretudo naqueles com IMC> 40kg/m 2 , características presentes nesses pacientes com comorbidades graves vistas nesses pacientes, as primeiras descritas na literatura brasileira.
Palavras Chaves: Transplante de fígado, esteato-hepatite não alcoólica, Carcinoma hepatocelular.
TRANSPLANTE DE FÍGADO (TxF) DE PACIENTES
COM DOENÇAS AUTOIMUNES (DAI) NO CETEFI
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Betânia da Silva Rocha, Raul Carlos Wahle, Priscila Rodrigues Néspoli,
Evandro de Oliveira Souza, Francisco Leôncio Dazzi, Franciane Freitas Pereira,
Fabiana Silva Goulart, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo - SP
Introdução: Evolução para doença hepática terminal nas DAI, traduz-se por icterícia, prurido progressivo, osteopenia ou osteoporose, hipertensão portal expressa por surtos repetidos de hemorragia digestiva alta, ascite refratária, síndrome hepatorrenal ou peritonite bacteriana espontânea e carcinoma hepatocelular. Em qualquer dessas complicações têm indicação de serem conduzidos pelo TxF.
Material: Desde início dos TxF no CETEFI em 11.08.93, foram acompanhados 118 pacientes com DAÍ, 47(35,5%) com cirrose autoimune (CAI), 42 (34,7%) com cirrose biliar primária e 39(33,0%) com colangite esclerosante primária.
Resultados: Desses, 34(26,5%) foram conduzidos pelo TxF sendo 10 (29,4%) por CEP, 11 (32,3%) por CAI e 13 (39,3%) por CBP (Tabela 1).
Tabela 1 Características e evolução dos pacientes.
Doenças Autoimunes |
N |
% |
Sexo Feminino |
Idade Média (anos) |
Sobrevida |
||
N |
% |
N |
% |
||||
Colangite Esclerosante Primária |
10 |
29,4 |
6 |
60,0 |
38,6 |
7 |
70 |
Cirrose Autoimune |
11 |
32,3 |
8 |
61,5 |
38,2 |
9 |
81,8 |
Cirrose Biliar Primária |
13 |
39,3 |
12 |
92,3 |
46,2 |
10 |
76,8 |
Comentários: A importância desse relato prende-se ao fato de que entre 211 cirróticos submetidos ao TxF, 34 (15,9%) o foram por DAI, realizado em pacientes com idade média mais baixa, onde predomina o sexo feminino a qual assim conduzida tem chance de retorno a boa qualidade de vida, interrupção dos sintomas e sinais típicos dessas doenças que em fases avançadas levam a repercussões corpóreas graves, próprias da colestase avançada que apresentam.
Palavras Chaves: Transplante de fígado, Doenças autoimunes, Cirrose hepática.
ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICA (EHNA), DESORDEM MULTIPOLAR QUE PODE EXPRESSAR-SE ATRAVÉS DE GRAVES COMORBIDADES (COMORB)
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo, Betânia da Silva Rocha,
Raul Carlos Wahle, Evandro de Oliveira Souza, Francisco Leôncio Dazzi, Franciane Freitas Pereira, Fabiana Silva Goulart, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo - SP
Introdução: EHNA comporta-se como desordem multipolar que pode expressar-se através de diabetes mellitus(DM), dislipidemia(DISLIP) e hipertensão arterial sistêmica(HAS), COMORB avaliadas nesse trabalho.
Material: Composto de 63 pacientes, 36(57,1%) homens avaliados em ambulatório por apresentarem esteatose hepática ao ultra-som, hipertransaminasemia e os distúrbios metabólicos relatados.
Métodos: Critérios de inclusão foram clínicos: definição de HAS(>130x90mmHg), valores séricos em jejum de glicose (VN<99mg/dl), colesterol total (VN<180mg/dl), DHL colesterol (VN>35mg/dl), triglicérides (VN<120mg/dl) na busca de definições de suas características segundo IMC (kg/m 2 ).
Resultados: Foram constituídos 5 Grupos de Estudo (GE) com expressões das comorb na Tabela 1.
Tabela 1 Resultados e expressões das COMORB em pacientes com EHNA
GE |
Paciente |
Idade média |
Sexo Masculino |
IMC |
|||||
25-29 |
>29 |
||||||||
N |
% |
Anos |
N |
% |
N |
% |
N |
% |
|
GE1–HAS+DM+Dislip |
21 |
35.0 |
50.2 |
15 |
71.4 |
8 |
38.1 |
13 |
61.8 |
GE2–Dislipidemia pura |
14 |
23.3 |
44.4 |
12 |
82.8 |
10 |
71.4 |
4 |
38.6 |
GE3–HAS+Dislip |
11 |
18.3 |
35.7 |
9 |
81.8 |
3 |
27.3 |
8 |
63.7 |
GE4–DM+Dislip |
10 |
16.6 |
51.9 |
6 |
60.0 |
3 |
30.0 |
7 |
70.0 |
GE5–HAS pura |
7 |
11.7 |
54.6 |
4 |
57.1 |
2 |
28.6 |
5 |
71.4 |
Total |
63 |
|
|
36 |
|
26 |
|
37 |
|
Comentários: Tais resultados comprovam a gravidade da EHNA onde as tendências evolutivas não se relacionam apenas às presenças de fibrose, cirrose ou até carcinoma hepatocelular, mas também as COMORB (mais presentes naqueles com IMC >29) geradores de elevados índices de morbi-mortalidade precoces, geradoras de doenças cardiovasculares tais como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.
Palavras Chaves: Esteato-hepatite não alcoólica, comorbidades, expressões clínicas.
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA FULMINANTE (IHF)
EM OBESO MÓRBIDO (OM) TRATADO POR CIRURGIA BARIÁTRICA (CB)
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo, Betânia da Silva Rocha, Raul
Carlos Wahle, Priscila Rodrigues Néspoli, Evandro de Oliveira Souza,Francisco Leôncio Dazzi, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo - SP
Introdução: IHF traduz exaustão aguda da reserva hepática induzida por hepatites virais A, B, C, autoimune, alcoólica ou por fármacos, esteatose hepática da gravidez e doença de Wilson. Incidência entre OM submetidos a CB será nossa preocupação nesse trabalho.
Material: Estudaram-se 5 mulheres com IMC>40kg/m 2 , 2(40%) tratadas pela cirurgia de Fobi-Capela e 3(60%) de Scopinaro, com extremos de idades entre 21 e 38 e média de 29.8 anos(Tabela 1). Na Tabela 2, 3 não cirróticas com necrose maciça, colapso reticulínico, metaplasia ductular regenerativa, hepatócitos remanescentes e colestase intensa.
Resultados: Na Tabela 2.
Tabela 1 - Cirurgias realizadas, dados e parâmetros clínicos analisados
| Cirurgias Realizadas | Pacientes | IMC | Perda de Peso(kg) Pós Operatório | Tempo de Instalação (meses) | |
| Pré | Pós | ||||
Scopinaro |
CV |
42 |
29.9 |
30 |
4 |
Scopinaro |
GC |
63 |
26 |
93 |
4 |
Fobi-Capela |
EA |
56.1 |
36.1 |
60 |
2 |
Fobi-Capela |
FMO |
60 |
37 |
57 |
8 |
Scopinaro |
KRC |
67.6 |
43.9 |
70 |
18 |
Tabela 2 - Dados bioquímicos iniciais e identificação das pacientes
Dados Bioquímicos Iniciais |
Valores Normais |
Identificação dos Pacientes |
||||
CV |
GC |
EA |
FMO |
KRC |
||
AST |
4-38U/l |
299 |
122 |
7350 |
85 |
52 |
ALT |
4-36U/l |
477 |
279 |
5890 |
88 |
20 |
GGT |
27UI/l |
199 |
365 |
51 |
54 |
40 |
BT |
0,2-1,3mg/dL |
18.6 |
0.7 |
6.5 |
49 |
7.7 |
AP |
70-100% |
21.2 |
63 |
20 |
25 |
0 |
INR |
1.0 |
3.45 |
1.27 |
2.95 |
1.87 |
4.3 |
Fator V |
50-150% |
<10 |
<10 |
10 |
<10 |
<10 |
Glicose |
80-100mg/dL |
121 |
107 |
126 |
96 |
72 |
Comentários: Ocorre liberação de adipocitoquinas, adipocinas, leptina, TNF a , resistina, angiotensinogênio, interleucinas 1 e 6, fator 1 do ativador do plasminogênio, fibrinogênio e proteína C reativa a partir de adipócitos e macrófagos após redução dos depósitos de gordura central. Essas moléculas atuam em tecidos remotos como endotélio, músculo esquelético, sendo capaz de necrosar massas significativas de hepatócitos causando IHF.
Palavras Chaves: Insuficiência hepática fulminante, obesidade mórbida, cirurgia bariátrica.
TRANSPLANTE DE FÍGADO (TxF) VALENDO-SE DE DOADOR ADULTO VIVO DE FÍGADO EM PACIENTES OBESO-MÓRBIDOS QUE EVOLUÍRAM COM INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA FULMINANTE (IHF) PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA (CB)
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo, Betânia da Silva Rocha, Jorge Marcelo Mancero Padilla,Frans Serpa Larrea, Gilberto Peron Júnior, José Luiz Magalhães, Copstein, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo - SP
Introdução: Desvio jejuno-ileal (DJI) pode induzir em OM o aparecimento de IHF irreversível, exigência para realização de TxF com limitados índices de recuperação. Material Nesse trabalho relatamos dois casos de mulheres com 31 e 34 anos de idade, IMC de 42 e 63kg/m 2 , conduzidas pela cirurgia de Scopinaro, com perdas corpóreas respectivamente de 30 e 93kg, cursando com IHF em 4 meses de pós-operatório(Tabela 1).
Tabela 1 - Aspectos histológicos. Conduta diante da CB. Evolução pósTxF
Pacientes |
Aspectos histológicos |
Conduta diante da cirurgia bariátrica |
Evolução pós-transplante de fígado |
CV |
Necrose hepatica maciça com colapso difuso do arcabouço reticulínio, aproximação de estruturas vasculares, metaplasia ductular reparativa generalizada e múltipla aglomerados de hepatócitos remanescentes com intensa tumefação citoplasmática. Colestase intracelular canalicular difusa |
Preservada |
Óbito em 30 dias |
GC |
Cirrose irregular intensamente ativa, densidade inflamatória septal 4, atividade periseptal 3, parenquimatosa 1, esteato-hepatite grau II e siderose grau III |
Desfeita |
Viva |
Comentários: DJI se revela como técnica efetiva na indução de perda de peso OM. Tem inconveniente de causar complicações graves, tais como supercrescimento bacteriano em segmento de intestino delgado e produção aumentada de endotoxinas e citocinas com acesso aos hepatócitos necrosando-os. IHF nesses exige que sejam conduzidos pelo TxF, devendo-se desfazer o DII, impedindo que ocorra pouca absorção dos imunossupressores.
Palavras Chaves: Transplante de fígado, obesidade mórbida, insuficiência hepática fulminante.
TRANSPLANTE DE FÍGADO (TxF) EM NEOPLASIAS DE BAIXA PREVALÊNCIA VALENDO-SE DE DOADORES ADULTOS VIVOS (DAVF)
Adávio de Oliveira e Silva, Frans Serpa Larrea, Jorge Marcelo Mancero Padilla, Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Júnior, Gilberto Peron Júnior, José Luiz Magalhães Copstein, Gustavo Pilotto Sá Domingos, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo - SP
Introdução: Nos programas de TxF envolvendo neoplasias, predomina o carcinoma hepatocelular, obedecendo sempre o critério de Milão. Formas mais raras, de baixa prevalência, habitualmente não costumam ser conduzidos por essa forma de terapêutica, uma vez que não existem critérios clínicos bem definidos quanto ao momento de ressecção das lesões ou o benefício do TxF.
Material: Nesse trabalho incluímos 3 desses pacientes, sendo 2 (66.6%) do sexo feminino e 1 (33.4%) do masculino, com as mesmas idades. Características de suas evoluções pós-TxF, valendo-se de DAVF, estão expostas na Tabela 1.
Pacientes |
Sexo |
Idade (Anos) |
Tipo Histológico |
Evolução Pós-transplante de fígado |
MCAB |
Feminino |
38 |
Hemangioendotelioma Epitelioide |
Óbito após 15 meses |
RDS |
Masculino |
38 |
GIST |
Vivo há 8 meses Livre de neoplasia |
RCG |
Feminino |
38 |
Neuroendócrino |
Vivo há 60 dias Livre de neoplasia |
Comentários: Diagnósticos dessa neoplasia foram estabelecidos no período pré-operatório, através de biópsia hepática. Em todos, a principal indicação para o TxF foi a existência de tumor volumoso, multinodular, não passível de ressecção, sem invasão vascular ou doença extra-hepática. A emergência da instituição da terapêutica nos levou a conduzi-los, valendo-se de DAVF, todos recebendo alta hospitalar 7 a 10 dias de pós-operatório, 2 vivos e livres da neoplasia.
Palavras Chaves: Transplante de fígado, doadores adultos vivos, neoplasias de baixa prevalência.
TRANSPLANTE DE FÍGADO (TxF) EM CIRROSE CRIPTOGENÉTICA (CC). TEM ESSA, RELAÇÃO COM ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICA (EHNA)?
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo, Betânia da Silva Rocha, Raul
Carlos Wahle, Priscila Rodrigues Néspoli, Evandro de Oliveira Souza, Francisco Leôncio Dazzi, Cristiane Ribeiro, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo - SP
Introdução: Entre 211 TxF em cirróticos, 8 eram por CC definida pela inexistência de marcadores de hepatites B, C, autoimune, doença de Wilson e hemocromatose. Tem-se definido que decorrem de EHNA, o que procuramos comprovar estudando histologicamente os fígados explantados.
Material: Dos 8, 6(75%) mulheres com idade média de 44.3 anos e IMC médio de 23.6kg/m 2 (Tabela 1).
Nomes |
Idade(anos) |
Sexo |
IMC(Kg/m2) |
LAA |
16 |
F |
22.4 |
JDF |
28 |
M |
26.3 |
ACTS |
22 |
F |
20.7 |
ZSN |
50 |
F |
21.5 |
JCMG |
55 |
M |
26.9 |
ENN |
64 |
F |
22.8 |
MJLS |
59 |
F |
27.4 |
ALM |
61 |
F |
16.5 |
Método: Sinais histológicos de EHNA foram semiquantitativamente avaliados.
Resultados: Tabela 2.
Nomes |
Esteatose(%) |
Inflamação lobular (%) |
Balonização de hepatócitos(0-2) |
Corpúsc ulosde Mallory |
Fibrose pericelular(0-4) |
Diagnóstico Histológico |
LAA |
0 |
4 |
1 |
Não |
4 |
Hepatite autoimune |
JDF |
0 |
3 |
1 |
Não |
4 |
Indefinido |
ACTS |
0 |
4 |
2 |
Sim |
4 |
Doença de Wilson |
ZSN |
0 |
3 |
0 |
Não |
4 |
Doença viral |
JCMG |
0 |
0 |
0 |
Não |
2 |
Esclerose Hepatoportal |
ENN |
<5 |
1 |
0 |
Sim |
4 |
Doença viral |
MJLS |
30 |
2 |
1 |
Sim |
4 |
Esteato-hepatite não alcoólica |
ALM |
<5 |
1 |
1 |
Não |
4 |
Doença viral |
Comentários: Aproximadamente 7-14% dos TxF são realizados para tratar CC sugerindo que EHNA seja responsável por essa evolução. Entre os nossos, foi de 3.8% presente entre não obesos ou com diabetes mellitus> Tal comprovação reforça essa dificuldade, pois inclusive a maioria dos sinais de EHNA desaparece com o evoluir da doença dificultando a comprovação de sua participação na gênese da CC.
Palavras Chaves: Transplante de fígado, cirrpse criptogênica, esteato-hepatite não alcoólica.
TRANSPLANTE DE FÍGADO (TxF) EM PACIENTE COM CIRROSE E SÍNDROME DE OSLER-RENDU WEBER (SORW)
Adávio de Oliveira e Silva, Erick Leonardo de Oliveira, Gilberto Perón Júnior, Jorge Marcelo Mancero Padilla, Frans Serpa Larrea, Filadelfo Venco, Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Júnior, Adriano Miziara Gonzáles, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo – SP
Introdução: DORW é doença rara, autossômica dominante, com freqüência estimada entre 1-2 por 100.000 pessoas. Traduz-se pelas presenças de telangiectasias hemorrágicas de pele e mucosas, aneurismas e fístulas artério venosas em pulmões e sistema nervoso central. Cerca de 30% se situam no fígado gerando hepatomegalia, fibrose, regeneração nodular e mais raramente cirrose, hipertensão portal, encefalopatia e carcinoma hepatocelular.
Relato de Caso: Paciente do sexo feminino, 44 anos, branca, com evolução clínica e conduta terapêutica na Tabela 1.
Datas |
Evolução Clínica |
Conduta terapêutica |
16.09.94 |
Hemorragia digestiva alta, ectasias vasculares gástricas, colônicas e illeais |
Esclerose e embolização das lesões |
19.12.94 |
Ascite. RM revela fístula AV em fígado |
Embolização por angiografia |
19.12.95 |
RM revela fístula AV pulmão |
Expectante |
13.06.00 |
Ascite refratária Síndrome hepatorrenal+hemorragia digestiva alta |
Paracenteses de grande volume com expansão e TIPS |
26.03.03 |
Ascite refratária |
Re-dilatação TIPS |
25.08.04 |
Hemorragia nasal+ascite refratária |
Novo TIPS |
28.04.05 |
TC-hepatomegalia, heterogênea com lesões hipodensas irregulares no lobo direito, sem impregnação pelo contraste |
Expectante |
23.03.06 |
Ascite. Insuficiência hepática |
TxF |
Comentários: Revela-se como caso raro de longa duração em sua evolução, acompanhada sempre de complicações graves próprias da cirrose, adotando-se racionalização das condutas terapêuticas como pontes para o TxF, o primeiro descrito no Brasil.
Palavras Chaves: Síndrome de Osler-Rendu Weber, Cirrose hepática, transplante de fígado
ESTEATO-HEPATITE ASSINTOMÁTICA EM FILHOS POTENCIAIS DOADORES ADULTOS VIVOS DE FÍGADO (DAVF) PARA TRANSPLANTE DE PAI COM CIRROSE (CiIR) POR ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICA (EHNA)
Adávio de Oliveira e Silva, Cristiane Ribeiro, Betânia da Silva Rocha, Franciane Freitas Ribeiro, Evandro de Oliveira Souza, Francisco Leôncio Dazzi, Raul Carlos Wahle, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo – SP
Introdução: Estima-se que cerca de 20% da população adulta tenha esteatose hepática e 13 a 50% dos fígados a serem originários de DAVF têm essa característica, reduzindo assim a oferta de órgãos conforme visto nesse trabalho.
Material: Estudaram-se 3 filhos potenciais DAVF a serem transplantados para o pai portador de CIR por EHNA, cujas características estão discriminadas na Tabela 1.
|
Pai |
Filhos |
||
RC |
RCJ |
RGC |
MFGC |
|
Idade |
54 |
33 |
28 |
25 |
Sexo |
M |
M |
M |
M |
IMC |
27,15 |
39,9 |
34,95 |
31,4 |
MELD |
18 |
X |
X |
X |
Child-Pugh |
C |
A |
A |
A |
Comorbidades |
HAS+DM |
HAS+Dislipidemia |
HAS |
HAS+DM |
Pressão Arterial |
150x100 |
140X90 |
140x100 |
160x100 |
ALT |
39 |
61 |
14 |
200 |
AST |
51 |
39 |
14 |
77 |
Glicose |
115 |
78 |
98 |
109 |
Colesterol |
163 |
207 |
177 |
130 |
LDL |
81 |
131 |
102 |
67 |
HDL |
62 |
30 |
31 |
38 |
Triglicerídeo |
87 |
228 |
218 |
127 |
Biópsia hepática |
X |
Esteato-hepatite Grau III |
Esteato-hepatite Grau III |
Esteato-hepatite Grau II |
Conclusão: Síndrome de resistência à insulina acompanhada de graves comorbidades pode ser observada entre familiares de pacientes com CIR por EHNA, impedindo-os de serem utilizados como DAVF conforme comprovado nesse trabalho. Torna-se recomendável orientá-los para realização de atividades físicas, uso de dieta hipocalórica visando perda de peso, administração de estatinas, fármacos sensibilizadores de insulina, hipotensores arteriais, antioxidantes e redutores de fibrose como tentativa de que não apresentem no futuro a mesma doença hepática paterna, CIR por EHNA.
Palavras Chaves: Esteato-hepatite não alcoólica, Doadores adultos vivos de fígado, Transplante de fígado.
PREVALÊNCIA EM 9 ANOS (1997-2005) DA DOENÇA HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA (DHNA). A PROPÓSITO DE 595 PACIENTES HISTOLOGICAMENTE AVALIADOS NO CETEFI
Adávio de Oliveira e Silva, Cristiane Ribeiro, Betânia da Silva Rocha, Priscila Rodrigues Néspoli , Evandro de Oliveira Souza, Raul Carlos Wahle,Francisco Leôncio Dazzi, Franciane FreitasPereira, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo – SP
Introdução: DHNA tem espectro histológico que se estende desde esteatose até carcinoma hepatocelular(CHC). A prevalência desses eventos não se definiu no Brasil, nossa preocupação nesse trabalho pesquisando-se esteatose macrovesicular(Zona 3), combinada ou não a balonização de hepatócitos, infiltrado misto inflamatório, fibrose pericelular ou perisinusoidal, cirrose e CHC.
Casuística: Composto de 595 pacientes, sendo 370(62,2%) homens com idades entre 11 e 89 média de 48,96 anos. Biópsias foram realizadas durante colecistectomias ou cirurgias bariátricas videolaparoscópicas ou guiadas por ultra-som.
Resultados: Na Tabela 1. Análise estatística valendo-se do teste de “Chi-Square”, demonstrou não haver diferença significativa entre os anos em relação às prevalências abaixo.
| Anos | Esteatose |
Esteato-hepatite |
Hepatite crônica |
Fibrose |
Cirrose |
Carcinoma hepatocelular |
||||||
(N) |
(%) |
(N) |
(%) |
(N) |
(%) |
(N) |
(%) |
(N) |
(%) |
(N) |
(%) |
|
1997 |
80 |
85.1 |
3 |
3.1 |
7 |
7.4 |
4 |
4.2 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1998 |
40 |
88.8 |
5 |
11.1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1999 |
43 |
89.5 |
5 |
10.4 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
2000 |
30 |
73.1 |
9 |
21.9 |
0 |
0 |
0 |
0 |
2 |
4.8 |
0 |
0 |
2001 |
28 |
84.8 |
5 |
15.1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
2002 |
45 |
72.5 |
7 |
11.2 |
6 |
9.6 |
2 |
3.2 |
2 |
3.2 |
0 |
0 |
2003 |
45 |
80.8 |
8 |
14.2 |
1 |
1.7 |
0 |
0 |
1 |
1.7 |
1 |
1.7 |
2004 |
71 |
79.7 |
15 |
16.8 |
3 |
3.3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
2005 |
103 |
81.1 |
10 |
7.8 |
8 |
6.2 |
4 |
3.1 |
1 |
0.7 |
1 |
0.7 |
Conclusão: Tal evolução se relaciona à secreção de moléculas imunomoduladoras geradas a partir dos adipócitos, leucócitos e macrófagos, incluindo leptina, adiponectina, resistina, fator a de necrose tumoral, angiotensinógeno, interleucinas 1 e 6, fibrinogênio, fator 1 ativador do plasminogênio e proteína C reativa promotoras de estímulo das células de Ito com fibrose e CHC.
Palavras Chaves: Doença hepática não alcoóliac, prevalência espectro histológico.
ESTEATOSE HEPÁTICA (EH) EM DOADORES VIVOS ADULTOS DE FÍGADO (DVAF) QUE APRESENTAM IMC >30kg/m
Adávio de Oliveira e Silva, Raul Carlos Wahle, Priscila Rodrigues Néspoli,Verônica Desirée Samudio Cardozo, Betânia da Silva Rocha, Francisco Leôncio Dazzi,Cristiane Ribeiro, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
CETEFI – Centro Terapêutico Especializado em Fígado, Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo – SP
Introdução: No CETEFI, independente do aspecto do fígado ao ultra-som, todos aqueles potenciais DAVF com IMC>30kg/m 2 , são submetidos a biópsia hepática. Expressão histológica desses pacientes revela-se a nossa preocupação neste trabalho.
Material: Com esse objetivo foram avaliados 23 DAVF que foram separados em 2 Grupos de Estudo(GE): GE1 composto por 10(43,5%) com comorbidades associadas , tais como, diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemia, sendo 7(70%) homens e 3(30%) mulheres, com idade média de 34,9 anos e, GE2 composto por 13(56,5%) doadores, sem comorbidades associadas sendo 7(53,8%) homens e 6(46,2%) mulheres, com idade média de 32,8 anos. Todos foram submetidos a biópsia hepática pesquisando-se sinais de EH em zona 3, rotulada como leve(<30% dos hepatócitos) e moderada(<30% dos hepatócitos), balonização de hepatócitos, fibrose perisinusoidal ou pericelular e cirrose.
Resultados: Encontram-se expressos na Tabela 1.
Tabela 1 - Aspectos histológicos do fígado em DVAF
|
GE1(n=10) |
GE2(n=13) |
Histologia normal |
0 |
7 (53,8%) |
Esteatose hepática leve |
8 (80%) |
2 (15,4%) |
Esteatose hepática moderada |
0 |
2 (15,4%) |
Fígado reacional |
2 (20%) |
2 (15,4%) |
Comentários: O desafio na utilização de DAVF é expandir a segurança sem sua segurança e do receptor. Nossos resultados comprovam que incidência maior de EH(80%x 35,8%) verificou-se no grupo com comorbidades, não existindo em nenhum deles as presenças de esteato-hepatite não alcoólica, fibrose ou cirrose, sendo então que pacientes com esse IMC sejam privados da realização de biópsia hepática.
Palavras Chaves: Esteatose hepática, Fígado reacional, Obesidade.comprometer
FATORES PREDITIVOS DE INVASÃO ANGIOLINFÁTICA MICROSCÓPICA (IALM) EM FÍGADO EXPLANTADO DE PACIENTES CIRRÓTICOS PORTADORES DE CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC) SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE FÍGADO (TxF)
Adavio de Oliveira e Silva¹, Raul Carlos Wahle¹, Priscila Rodrigues Néspoli¹, Verônica Desirée Samudio Cardozo¹, Betânia da Silva Rocha¹, Francisco Leoncio Dazzi¹, Cristiane Maria de Freitas Ribeiro², Luiz Augusto Carneiro d´Albuquerque ¹
¹Centro Terapêutico Especializado em Fígado (CETEFI), ² Centro Integrado de Patologia (CIP), Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP
Introdução: O CHC é um tumor maligno com elevada morbi-mortalidade , sobretudo quando instalado em cirróticos, o TxF mostra-se o tratamento de escolha. Deve ser realizado naqueles em que não haja disseminação extra-hepática macroscópica.
Objetivo: Definir fatores preditivos da instalação IALM nesses pacientes.
Casuística e métodos: Composto de 30 transplantados por CHC entre dezembro de 1993 e junho de 2006 no CETEFI. Foram divididos em dois grupos de estudo (GE) conforme a presença ( GE1 ) ou ausência de IALM ( GE2 ), com análise de variáveis bioquímicas e histológicas: GE1 composto de 11 pacientes, 10 masculinos (90,9%), com média de idade de 53,8 ± 7,2 anos, e GE2 com 19 pacientes, 16 masculinos (84,3%), com média de idade de 53,4 ± 7,2 anos.
Resultados: Na análise univariada, os níveis séricos elevados de alfafetoproteína, transaminases e GGT, número de nódulos, grau de diferenciação e tamanho tumoral não apresentaram associação significativa com a IALM, sendo que a presença de tumor bilobar tem correlação significativa (p< 0,05). Na análise multivariada com regressão logística, comprovou-se que aqueles com tumor bilobar têm 5,8 vezes (IC a 95%: 1,1; 29,8) mais chances de IALM do que os que apresentam tumor unilobar.
Conclusão: O TxF é uma terapia segura para o CHC em cirróticos, mas a identificação de fatores preditivos de IALM tal como a presença de tumor bilobar é fator crucial para a seleção adequada de pacientes visando menor índice recidiva tumoral e maior sobrevida.
Palavras-chaves: Carcinoma hepatocelular; Invasão angiolinfática microscópica; Transplante hepático; Fatores preditivos; Tumor bilobar.
TERAPÊUTICAS AUXILIARES (TAs) COMO QUIMIOEMBOLIZAÇÃO (QE), HEPATECTOMIA (HTC) OU IMPLANTE DO TIPS, UTILIZADAS COMO PONTE PARA O TRANSPLANTE DE FÍGADO (TxF) EM CIRRÓTICOS PORTADORES DE CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC)
Adávio de Oliveira e Silva, Raul Carlos Wahle, Priscila Rodrigues Néspoli, Verônica Desirée Samudio Cardozo, Betânia da Silva Rocha, Francisco Leoncio Dazzi, Evandro de Oliveira Souza, Luiz Augusto Carneiro d´Albuquerque
Centro Terapêutico Especializado em Fígado (CETEFI), Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP.
Introdução: O CHC gera elevada mortalidade, neoplasia que surge geralmente em fígados cirróticos , para o qual o TxF tem sido o tratamento de escolha, valendo-se de doador cadáver ou adulto vivo. Tal procedimento que pode ser precedido do emprego de TAs, nosso objetivo em avaliar seu uso em CHC transplantados.
Casuística: Composto de 30 pacientes tratados entre dezembro de 1993 a junho de 2006 no CETEFI.
Resultados: Desses, 17 (56,7%) foram submetidos à TAs no período pré-TxF, sendo que 13 (76,4%) realizaram QE, 2 (11,8%) submeteram-se a HTC, e 2 (11,8%) implantaram o TIPS devido à ascite refratária e hemorragia digestiva alta. A média de idade foi de 54,8 anos, todos do sexo masculino, e a infecção pelo VHC ocorreu em 12 (70,6%). Sendo que 5 (29,4%) eram Child A, 7 (41,2%) eram Child B e 5 (29,4%), Child C. O escore médio do MELD foi 16, com extremos entre 7 e 31, e 3 (17,6%) > 19. Havia a presença de nódulo único em 7 (41,2%) e diâmetro tumoral ›5cm em 6 (35,3%); com 4 (23,5%) mortes precoces (‹30dias) e 1 (5,9%) tardia, sendo que 12 (70,6%) permaneceram vivos durante o período deste estudo, sendo a sobrevida no 1º ano foi de 83,3%, com recidiva pós-TxF em 1 caso (8,3%).
Conclusão: O uso de TAs em CHC pode portanto ser considerado alternativa ponte, pois se mostram seguras e contribuem para que lhes seja oferecida uma chance maior de sobrevida até a realização do TXF .
Palavras-chaves: Carcinoma hepatocelular, Quimioembolização, Hepatectomia, TIPS, Transplante hepático.
HEPATITE COLESTÁTICA FIBROSANTE (HCF) PÓS-TRANSPLANTE DE FÍGADO (TxF) EM PORTADOR DO VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)
Adávio de Oliveira e Silva, Betânia da Silva Rocha, Verônica Desirée Samudio Cardozo, Raul Carlos Wahle, Priscila Rodrigues Néspoli, Cristiane Maria de Freitas Ribeiro, Marcelo AugustoFontenelle Ribeiro, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
Centro Terapêutico Especializado em Fígado (CETEFI), Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP.
Introdução: Agressão hepática pelo VHC inicia-se no 4º ou 5º mês pTxF relacionada ao aumento da carga e expressão tecidual do VHC(genótipo 1b), exibindo resposta imune padrão Th2.
Relato de Caso: SASM, 55 anos, feminina, branca, foi submetida a TxF intervivos com evolução pós-operatória(PO) descrita na Tabela1.
Dias PO |
Evolução |
TP |
INR | ALT | AST | GGT | FA |
BT | Ultra-som De abdome |
Biópsia hepática |
Tratamento |
1°
|
Sem complicações |
96 |
1.02 |
59 |
23 |
211 |
157 |
3.6
|
Normal |
- |
Imunos-supressor |
15 º |
Fístula biliar |
90
|
1.06 |
61 |
73 |
596 |
451 |
1.9
|
Normal |
- |
CPRE sem prótese |
26º |
Coleção abdominal. Colestase |
96
|
1.02 |
120 |
143 |
927 |
501 |
5.5
|
Coleção hilar
|
- |
CPRE+ prótese |
50º |
Colestase |
100
|
1.0 |
174 |
214 |
826 |
373 |
8.3
|
Esplenomegalia |
- |
CPRE+troca prótese |
120º |
IRA não dialítica. Colestase |
73
|
1.17 |
629 |
306 |
370 |
269 |
10
|
Biópsia hepática |
Rejeição celular leve +colestase |
CPRE+troca de prótese |
280º |
Colestase |
78
|
1.13 |
257 |
157 |
933 |
189 |
5.4
|
- |
- |
CPRE+troca de prótese |
295º |
Colestase |
68
|
1.22 |
203 |
124 |
366 |
126 |
13.5
|
Biópsia hepática |
HCF |
Lista de espera |
Comentários 39 pacientes, sendo 28(71,8%) homens com VHC têm sido acompanhados por mais de 1-6 anos pTxF. Desses 1(2.6%) evoluiu com HCF, cujo prognóstico se revela grave, exigindo re-transplante antes que complicações infecciosas e falência renal ocorram.Tal evolução relaciona-se com a permanência do VHC no interior dos hepatócitos, onde se concentra e não pode ser liberado pelo aparelho secretor dessas células, quando a histologia se expressa pela pequena inflamação, intensa colesta e fibrose
Palavras Chaves: Cirrose viral C, Transplante de fígado, Hepatite colestática fibrosante.
DIABETES MELLITUS (DM), HIPERTENSÃO ARTERIAL (HA) E DISLIIPIDEMIA (DISLIP). TEM A MESMA EXPRESSÃO HISTOLÓGICA DE FÍGADO EM PACIENTES COM ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA (EHNA)?
Adávio de Oliveira e Silva, Evandro de Oliveira Souza, Raul Carlos Wahle, Priscila Rodrigues Néspoli, Verônica Desirée Samudio Cardozo, Betânia da Silva Rocha, Francisco Leoncio Dazzi, Luiz Augusto Carneiro d´Albuquerque
Centro Terapêutico Especializado em Fígado (CETEFI), Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP.
Introdução: EHNA representa o componente hepatocelular da síndrome metabólica (obesidade central, DM e Dislip). Nosso objetivo nesse trabalho será definir à intensidade da lesão histológica do fígado em relação à comorbidade.
Material: Estudaram-se 62 pacientes com EHNA definida pela biópsia com idade variando de 19 a 76 e mediana de 43 anos, 22 (30.7%) sem e 40 (69.3%) com comorbidades (Tabela 1).
Tabela 1 - Freqüências absolutas e relativas das comorbidades
Comorbidades |
N(62) |
%(100) |
Sem |
22 |
35.5 |
Dislip |
14 |
22.6 |
DM+Dislip |
8 |
12.9 |
DM |
7 |
11.3 |
HA+Dislip |
4 |
6.5 |
HA |
3 |
4.8 |
DM+HA |
2 |
3.2 |
HA+DM+Dislip |
2 |
3.2 |
Resultados: Tabela 2.
Tabela 2 - Achados histológicos do fígado em relação à comorbidades
Histologia |
Sem Comorbidades |
Dislip |
DM+Dislip |
DM |
HA+Dislip |
HA |
DM+ HA |
HA+DM +Dislip |
p* |
Esteatose |
22(100%) |
14(100%) |
8(100%) |
7(100%) |
4(100%) |
3(100%) |
2(100%) |
2(100%) |
- |
Macrogoticulas |
19(86.4%) |
10(71.4%) |
8(100%) |
6(85.7%) |
4(100%) |
2(66,7%) |
2(100%) |
2(100%) |
0.608 |
Fibrose Perisinusoidal |
0(0%) |
1(7.1%) |
3(37.5%) |
2(28.6%) |
1(25%) |
0(0%) |
1(50%) |
0(0%) |
0.022 |
Fibrose Pericelular |
3(13.6%) |
1(7.1%) |
2(24%) |
0(0%) |
1(25%) |
0(0%) |
0(0%) |
0(0%) |
0.76 |
Balonização |
0(0.0%) |
0(0%) |
0(0%) |
0(0%) |
1(25%) |
0(0%) |
0(0%) |
0(0%) |
0.177 |
Corpúsculos de Mallory |
2(9.1%) |
2(14.3%) |
3(37.5%) |
4(57.1%) |
1(25%) |
0(0%) |
0(0%) |
1(50%) |
0.093 |
| *Nível descrito de probabilidade do teste exato de Fisher | |||||||||
Conclusão: Análise da tabela acima confirma que grupos de comorbidade diferem em relação à fibrose perisinusoidal. Assim os grupos DM+Dislip, DM, DM+HAS e HAS+Dislip apresentam maior presença desse sinal histológico atingindo significância estatística.
Palavras Chaves: Esteato-hepatite não alcoólica, Síndrome metabólica, Comorbidades
Adávio de Oliveira e Silva, Ana Beatriz de Vasconcelos, Verônica Desirée Samudio Cardozo, Betânia da Silva Rocha, Raul Carlos Wahle, Priscila Rodrigues Néspoli, Evandro de Oliveira Souza, Francisco Leôncio Dazzi, Franciane Freitas Pereira, Fabiana Silva Goulart, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
Centro Terapêutico Especializado em Fígado (CETEFI), Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP.
Introdução: Cir e EHNA representam o componente hepático na síndrome metabólica expressa por obesidade central, hipertrigliceridemia, baixos valores de HDL colesterol, hiperglicemia, hipertensão arterial e doença vascular, gerando mortalidade precoce. Cerca de 20-30% desses evoluem com Cir e quando na forma compensada da doença, tratados por cirurgia bariátrica, cursam com melhora significativa na intensidade das lesões inflamatórias e degenerativas do fígado que apresentam. No entanto, complicações pós-operatórias infecciosas, respiratórias, cardiológicas ou até necrose extensa do parênquima podem ser observadas, sendo menos freqüente é a instalação de TVP. Caso a ser relatado nesse trabalho. Paciente AGFN, 39 anos, masculino, branco, com evolução expressa na Tabela 1.
Datas |
Evolução Clínica |
Conduta Terapêutica |
04.01.05 |
Banda gástrica |
Emagrecimento 20kg |
15.05.05 |
Reinternado (febre, dor abdominal) |
Analgesia – Hidratação - Antibioticoterapia |
17.05.05 |
TC – Processo expansivo omento TVP |
|
13.05.05 |
Assintomático. Alta hospitalar |
|
23.05.05 |
Re-internado. Recorrência linfomas EDA – Extrusão da banda gástrica e secreção purulenta local |
Rocefin (Flagyl) Retirada cirúrgica da banda gástrica |
02.06.06 |
A RM do sistema venoso portal Lesão ovalada. Multicística, multiseptada. Lobo direito (10x5 cm) |
Drenagem do abscesso hepático |
13.06.06 |
TC – Persiste formação no lobo direito TVP – Esplenomegalia |
Mantidos Rocefin e Flagyl Clexane 60mg 3x/dia |
15.06.06 |
Alta hospitalar |
|
21.09.06 |
Assintomático US de abdome – Fígado de contornos lobulados e textura heterogênea TVP – Transformação cavernomatosa |
Atividades normais |
Comentários: Tecido adiposo intra-abdominal comunica-se com outros órgãos e estruturas vasculares a partir da secreção de vários mediadores, ou seja, de citocinas proinflamatórias, tais como interleucinas 1 e 6, resistina, fator a de necrose tumoral, originários de também macrófagos derivados de monócitos. Todos esses pacientes também cursam com hiperexpressão de concentrações elevadas de moléculas protrombóticas, tais como fibrinogênio, proteínas, amilóide e C reativa, componentes C3 e C4 e, sobretudo, homocisteína. São responsáveis pelo aumentado risco de doença coronária que apresentam, sendo possível também que possa participar de lesões subendoteliais e endoteliais da veia porta, cujo fluxo se encontra modificado quando pacientes são cirróticos, facilitando a instalação de TVP. Recomendável, portanto, que embora insignificante no que diz respeito a incidência, tal complicação pode acompanhar-se em curto e longo prazo de hipertensão portal, levando ao risco de instalação de varizes esôfagogástricas, gastropatia e colopatia hipertensiva portal e ascite com síndrome hepatorrenal. Diagnóstico precoce do distúrbio se mostra exigência formal, visando conduzi-los através de infusão local de driogas anticoagulantes, remoção de trombo por punção de veia porta ou até implante de prótese metálica auto-expansível.
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HEPATITE COLESTÁTICA (Hcol) COM NECROSE CONFLUENTE (NCF) PÓS-TRANSPLANTE DE FÍGADO (pTxF) EM PORTADOR DO VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)
Adávio de Oliveira e Silva, Betânia da Silva Rocha, Verônica Desirée Samudio Cardozo, Raul Carlos Wahle, Priscila Rodrigues Néspoli, Claudemiro Quireze Júnior, Luiz Augusto Carneiro D'Albuquerque
Centro Terapêutico Especializado em Fígado (CETEFI), Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP.
Introdução: Reinfecção hepática inicia-se no 4° ou 5° mês pTxF relacionada ao aumento da carga viral, expressão tecidual do VHC com genótipo 1b, coinfectados pelo citomegalovírus(CMV) e resposta imune padrão Th2.
Relato de Caso: CRF 45 anos masculino cirrótico e portador de carcinoma hepatocelular padrão difuso sem invasão angiolinfática submetido a TxF cadáver, marginal em 24.1.05. Boa evolução até 3° mês quando foi tratado para tuberculose com esquema tríplice por 6 meses, precedido por infecção pelo CMV. Desenvolveu icterícia 30 dias após e hipertransaminasemia com biópsias hepáticas realizadas (Tabela 1).
Tabela 1 - Exames laboratoriais e biópsias hepáticas
Datas |
TGO (nl=30) |
TGP |
g GT (nl=32) |
BT (nl=1.0) |
BD (nl=0.4) |
RNAVHC |
AFP (4UI/l) |
Biópsias hepáticas |
6.12.04 |
451 |
255 |
121 |
2.0 |
1.1 |
11.000 |
13 |
Não realizada |
10.4.05 |
25 |
27 |
693 |
1.0 |
1.1 |
120.000 |
2.8 |
Fígado reacional (FR) |
7.5.06 |
77 |
115 |
313 |
22.5 |
18.7 |
180.000 |
2.5 |
Hepatite colestática com necrose confluente |
Comentários: Hcol com NCF pTxF naqueles com VHC revela-se evento raro gerando altas morbi-mortalidade. Na 1ª biópsia identificou-se apenas FR e 11 meses após pela piora do quadro outra foi realizada revelando infiltrado inflamatório portal composto por linfócitos, histiócitos, plasmócitos e polimorfonucleares permeando epitélio biliar. Parede venular sem alterações endoteliais com figuras de necrose focal, algumas confluentes, exuberante tumefação hepatocelular e colestase. Após 2 meses, peritonite bacteriana seguida de falência de múltiplos órgãos e óbito